Doradca Podatnika 48-49/2007 Ubezpieczenia

dr Wiktor Cajsel

Ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, przysługuje świadczenie rehabilitacyjne. Przysługuje ono przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O okolicznościach, o których mowa powyżej, orzeka lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS w terminie i na zasadach przewidzianych w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Zasiłek chorobowy

Jak stanowi przepis art. 4 ustawy z 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego:

• po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu,
• po upływie 180 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.

Do powyższych okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:

• absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
• jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
• ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego,
• posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Według art. 6 ww. ustawy zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy:

• w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o chorobach zakaźnych i zakażeniach;
• z powodu przebywania w: - stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego, - stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych;
• wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała (art. 7 ww. ustawy):

• nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego,
• nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Wskazać jednocześnie należy, że zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą - nie dłużej niż przez 270 dni.

Utrata prawa do zasiłku chorobowego

Z praktycznego punktu widzenia niezmiernie doniosłe znaczenie ma regulacja zawarta w art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Zgodnie z tym przepisem "ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia".

Jak ustalił Sąd Najwyższy w wyroku z 5 kwietnia 2005 r. (I UK 370/04; OSNP 2005/21/342), "pracą zarobkową, której wykonywanie w okresie orzeczonej niezdolności do pracy powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego na podstawie art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (É) jest każda aktywność ludzka zmierzająca do osiągnięcia zarobku, w tym pozarolnicza działalność gospodarcza, choćby nawet polegająca na czynnościach nieobciążających w istotny sposób organizmu przedsiębiorcy i zarazem pracownika pozostającego na zwolnieniu lekarskim".


Świadczenie rehabilitacyjne

Jak stanowi przepis art. 18 ww. ustawy, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O okolicznościach, o których mowa wyżej, orzeka lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, w terminie i na zasadach przewidzianych w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub do świadczenia przedemerytalnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na podstawie odrębnych przepisów.

Wymiar Świadczenia

Świadczenie rehabilitacyjne wynosi 90 proc. podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy, 75 proc. tej podstawy za pozostały okres, a jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży - 100 proc. tej podstawy (art. 19 ww. ustawy).

Wnioski

Zgodnie z wyżej opisanymi regulacjami pracownik po wyczerpaniu okresu zasiłkowego, jeśli stan jego zdrowia rokuje odzyskanie pełnej zdolności do świadczenia pracy, powinien ubiegać się o uzyskanie świadczenia rehabilitacyjnego. Do czasu przyznania mu tego świadczenia lub stwierdzenia przez lekarza orzecznika ZUS, że nie spełnia warunków jego nabycia, jako osoba wciąż niezdolna do wykonywania pracy - powinien przebywać na zwolnieniu lekarskim. Natomiast w sytuacji, w której pracownik np. zbyt późno złoży wniosek o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego, a w międzyczasie skończy się jego okres zasiłkowy i nie ma jeszcze decyzji ZUS w sprawie ww. świadczenia rehabilitacyjnego, pracownik - ponieważ jest nadal niezdolny do świadczenia pracy - nie może wrócić do pracy.

W tej sytuacji pracownik musi nadal przedkładać pracodawcy zwolnienia lekarskie. Lekarz orzecznik ZUS jest zobowiązany do pilnego rozpatrzenia powyższego wniosku (art. 14 ustawy o emeryturach i rentach z FUS). Gdy są spełnione warunki przyznania świadczenia rehabilitacyjnego (dalsze leczenie rokuje odzyskanie pełnej zdolności do pracy), lekarz orzecznik ZUS przyzna pracownikowi przedmiotowe świadczenie.

Gdy odmówi przyznania ww. świadczenia - gdy pracownik jest zdrowy - pracownik będzie musiał niezwłocznie wrócić do pracy. Gdy będzie nadal niezdolny do pracy, a leczenie nie będzie rokowało poprawy stanu zdrowia, zostanie mu przyznane prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy (art. 57 i nast. ustawy o emeryturach i rentach z FUS). W powyższej sytuacji, zgodnie z dyspozycją art. 53 k.p., pracodawca może rozwiązać umowę o pracę bez wypowiedzenia, jeżeli niezdolność pracownika do pracy wskutek choroby trwa:

• dłużej niż 3 miesiące - gdy pracownik był zatrudniony u danego pracodawcy krócej niż 6 miesięcy,
• dłużej niż łączny okres pobierania z tego tytułu wynagrodzenia i zasiłku oraz pobierania świadczenia rehabilitacyjnego przez pierwsze 3 miesiące - gdy pracownik był zatrudniony u danego pracodawcy co najmniej 6 miesięcy lub jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową.

Pracodawca powinien w miarę możliwości ponownie zatrudnić pracownika, który w okresie 6 miesięcy od rozwiązania umowy o pracę bez wypowiedzenia, z przyczyn wymienionych w § 1 i 2, zgłosi swój powrót do pracy niezwłocznie po ustaniu tych przyczyn.

W zależności zatem od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS pracownik będzie musiał wrócić do pracy (gdy będzie zdrowy) lub uzyska prawo do świadczenia rehabilitacyjnego. W tej ostatniej sytuacji pracodawca będzie mógł rozwiązać umowę o pracę bez wypowiedzenia bez winy pracownika (na podstawie art. 53 k.p.) - po upływie pierwszych 3 miesięcy pobierania powyższego świadczenia.

Treść artykułu dotyczy stanu prawnego obowiązującego w czasie opublikowania go w piśmie.